سوء الهضم بإصابة العصب الحائر

VAGUS INDIGESTION ,

HOFLAND SYNDROME



تعريف : هو مجموعة من الاضطرابات الحركية التي تعيق أو تمنع عبور (انتقال) المحتويات (الكيموس) من الكرش و الشبكة إلى الورقة achalasia بسبب تطور بعض الآفات المرضية التي من شأنها أن تلحق الضرر ببعض فروع العصب الحائر (المبهم) الذي يغذي المعد الأمامية والأنفحة ,مسببة بذلك درجات مختلفة من الشلل لهذه المعد ويتبع ذلك علامات مرضية تشمل تأخر العبور للمحتويات من الشبكية إلى الورقية عبر الفتحة ما بينها أو يحدث تأخير في عبور محتويات من الأنفحة إلى الأمعاء عبر مصرة البواب , نفاخ , قهم , كميات قليلة من الروس الناعم والقاتم اللون في الإطراح . تصاب بهذه المتلازمة الأبقار بالدرجة الأولى ثم الجواميس فالأغنام .

الأسباب :

1 - الالتهاب الشبكي البريتوني الرضحي يعد أكثر الأسباب شيوعاً حيث تؤثر عوامل الالتهابات والندبات النسيجية على الفرع البطني للعصب الحائر الذي يتفرع فوق الجدار الأمامي الأنثي للشبكية وتترافق هذه الحالات أيضاً بالتصاقات فبرينية منتشرة بين الكرش والأنفحة إلا أنه ليس واضحاً مدى تأثير هذه الألتصاقات على فروع العصب .

2 - تليف وتصلب الجدار الأنسي للشبكية حيث تتوضع المستقبلات العصبية المتمددة بقدر يكفي للتداخل مع الميزابة المرئية ومنعكساتها الطبيعية وقد شوهدت الأفات متوضعة في الجهة اليمنى لجدار الشبكية في أكثر الحالات بسبب امتداد الإصابة بالعصيات الشعاعية إلى الكرش والشبكية ما يسبب تقرن وتليف هذه التجاويف المعدية وتأذي للمستقبلات العصبية الممتدة عليها إلا أن هذا السبب أقل شيوعاً .

3 - قد يكون لخراجات الكبد والأورام العرقية فيه دور في الإصابة .

4 - تضخم العقد اللمفاوية ضمن التجويف الصدري والعقد المسابقية الخلفية وذلك عند إصابة الحيوان بمرض السل أو نتيجة لإنتسار الأورام اللمفاوية .

5 - قد يكون لفتق الحجاب الحاجز دور في حدوث الإصابة .

6 - إصابة الحيوان بذات الجنب الجافة التي ينجم عنها التصاقات فبرينية حول المري مما يحدد ويقيد منعكسات العصب الحائر الفيزيولوجية نظراً لإنتشار الألياف العصبية على الجدار المتوسط للشبكية بما فيها امتدادات المستقبلات للعصب الحائر وهذا يؤدي إلى تداخل المنعكسات للميزابة المريئية ضمن الكرش مع هذا الجدار .

7 - التضيق أو الإنسداد الالي للفتحة بين الشبكية والورقية تحت تأثير ضغط الأورام خاصة الحليمية منها أو الخراجات بسبب جسم معدني نافذ أو نتيجة لتعطل وظيفة البواب .

8 - قد يكون عند الأغنام بعض الأطوار الطفيلية مثل CYSTICERCUS TENUICOLLIS والكيسسات البيضية SARCOSPORIDIA التي تسبب التهاب البريتون والتصاقات دور في حدوث الإصابة .

9-وقد شوهدت حالات كانت ناجمة عن تشكل خراجات والتصاقات في الجدار الانسي للشبكية ومن الممكن ان يؤثر الالتهاب المزمن في هذة المنطقة على توتر المستقبلات العصبية للشبكية المسؤولة عن الاثارة الحسية للمراكز المعدية عن طريق العصب الحائر ويمكن أن يكون ذلك سبباً في القصور الحركي للكرش في الحالات التي لا تترافق بالأذيات رضحية هامة للعصب الحائر .

10 - كما شوهدت حالات مترافقة بإعاقة وظيفة الفؤاد بسبب الأمراض الحليمية والأجسام الغريبة الأمر الذي يصعب مرور الأغذية إلى الكرش فيمتنع الحيوان عن تناول الأعلاف ولكنه يستطيع شرب الماء وابتلاع اللعاب بصعوبة ويمكن إخراجه بعد تناوله أحياناً .

الأمراضية :

تترافق متلازمة هوفلند بأعراض مرضية ذو علاقة بأذية رضحية أو استحالية لفروع العصب الحائر وتبدو الأعراض واضحة حسب درجة وحجم الإصابة وعدد الفروع المتضررة من هذا العصب وربما بدرجة إعاقة النشاط الحركي للمعد الأمامية بسبب الإلتصاقات الحاصلة بين الشبكية والحجاب الحاجز ولعل أهم هذه الأفات والشذوذات هي عدم ارتخاء الفتحة بين الشبكية الورقية ويدعى هذا الشكل بالتضيق الوظيفي الأمامي التي تتجلى علاماته كما يلي :

آ - زيادة في حركات الكرش وهو الشائع مع نفاخ رغوي حاد .

ب - خمول أو وهن في نشاطه مع نفاخ متكرر خفيف أو متوسط .

ويمكن أن يحدث التضيق الوظيفي الأمامي مترافق مع انخفاض التوتر الحسي للعصب الحائر مما يسبب إثارة المراكز المعدية فينخفض النشاط المحرك للتقلصات الدائرية الأولية ويؤدي ذلك لشلل في جدران الورقية والفتحة بين الشبكية والورقية مما يخفض مستوى الإثارة في الورقية فتصبح هي والأنفحة فارغتين .

أما عندما يحدث عدم ارتخاء مصرة البواب مع تطور شلل المعد الأمامية بما فيهم الأنفحة أيضاً فهذا يؤدي لقصور نقل المحتويات من الانفحة إلى الأمعاء وهذا ما يدعى بالتضيق الوظيفي الخلفي ويتميز بأنه غير ثابت فيمكن أن يكون مستمراً أو متقطعاً .

يفسر قصور جريان المحتويات من الشبكية إلى الورقية بأن النهاية السفلية لإخدود المريئ تتشكل من اجتماع حواف عضلتين .

وإن مثل هذا التشكل يسمح بحدوث تراكم وتأثير صمامي سلبي غير فعال يعوق تدفق المحتويات إلى الورقية عندما تكون العضلتين بحالة ارتخاء أو شلل .

وعندما تحدث حالة عدم ارتخاء للفتحة بين الشبكية والورقية أو لمصرة البواب فإن ذلك يكون متبوعاً بتراكم المحتويات في الكرش بسبب تعذر انتقالها وتأخذ هذه المحتويات القوام الرخو نتيجة لعمليات التعطين والتخمير وامتزاجها بكميات كبيرة من اللعاب مؤدياً ذلك إلى تمدد الكرش مع ضعف ووهن عضلات جدرانه مع نفاخ بسيط أما في الحالات التي تتميز بفرط نشاط حركات الحوية (الثانوية) فإنه سيكون مهيئاً للنفاخ الرغوي الثابت ويزداد هذا النفاخ حدة مع ازدياد حركات الكرش فتقلصات الكرش هنا لاتساعد على حدوث تطبق نموذجي للمحتويات في المعد الأمامية وفي الحالات التي يكون سببها عدم ارتخاء عاصرة البواب فإن المرض يتطور بأعراض تشنج البواب الذي عادة مع تقرحه وقد تترافق هذه الحالة مع فشل وظيفة الميزابة المريئية (التي تسمح بعبور المحتويات إلى الكرش في الحالة الطبيعية) .

قد يحذث تشنج البواب بشكل ثانوي عند الإصابة ببعض الأمراض الإنتانية والتي تسبب التذيفن أو التسمم الدموي .

وعند عدم عبور المحتويات عبر المصرات المذكورة سوف تتطور حالة من التجفاف مختلف الشدة مع هبوط في تركيز الكلور في سائل الأمفحة وقلاء بسبب نقص تركيز الكلور والبوتاسيوم في الدم واضطراب في التوازن الحمضي القلوي مع التراكم السوائل ضمن الأمفحة وارتداد محتوياتها إلى المعد الأمامية مسببة بذلك القلاء الاستقلابي بسبب زيادة تركيز الكلور في تجويف الكرش والشبكية .

الأعراض الإكلينيكية :

يظهر المرض بصورة خفية (كامنة ) ويدوم فترة متباينة فأحيانا يستمر عدة ايام حتى عدة أسابيع وتأخذ الإصابة ثلاثة أشكال إكلينيكية :

1-حالة تمدد الكرش المترافق بغياب نشاط حركاته أو انعدامها : يظهر على الحيوان ضعف شهية وانعدام فيها مع استمراره في شرب الماء ،وهن وانعدام حركات الكرش ،نفاخ رغوي لا يستجيب للعلاج ،بالجس الشرجي يبدو الكرش متمدد بشدة حتى أنه يسد المدخل الحوضي ويستدل على أنه محتوياته سائلة ولينة القوام ،القرع على الكرش وحفرة الجوع والبطن غير مؤلم, وغالباً ما يتزامن هذا الشكل مع الحمل المتقدم واقتراب موعد الولادة أو بعد الولادة أحياناً ،تجفاف عام متفاوت الشدة ،انخفاض تدريجي في الوزن ،أحياناً يحدث تقيؤ، انخفاض حاد في إنتاج الحليب ،قوام الروث رخو لزج قليل الكمية وأخيراً يرقد الحيوان على الأرض نتيجة للضعف والهزال والأعياء الشديد وينتهي حاله بالنفوق .

2 - تمدد الكرش المترافق بفرط نشاط حركاته : يلاحظ على الحيوان غياب الشخصية , نفاخ رغوي ثابت متوسط الشدة إلى حاد , ويظهر الكرش متمدداً على الرغم من أن الحيوان معرض عن تناول الغذاء , بالحبس على حفرة الجوع اليسرى من أجل تقصي حركات الكرش يكشف عن فرط نشاط حركي ملحوظ (10 - 12) حركة بالدقيقتين , غلا أن الإصغاء إلى الكرش يدل على غياب الأصوات الفيزيولوجية لهذه الحركات .

ولدى وقوف الفاحص خلف الحيوان والنظر إلى خاصرته يلاحظ من اليسار أن الكرش المتمدد قد أخذ شكل حرف (L) أي أنه يوجد عدم تناظر بين الخاصرة اليمنى واليسرى , فمن الجهة اليسرى يأخذ البطن شكل التفاحة , أي أنه متمدد من القمة باتجاه الأعلى , أما من الجهة اليمنى فيأخذ البطن شكل الإجاصة , لذا فالتمدد يكون في النصف الأسفل من البطن .

ولدى الجس المستقيمي يكشف عن خلو المستقيم من الروث أو أن يكون حاوياً على كمية قليلة منه ممزوجاً مع الدم والمخاط قليلاً أحياناً , ذو قوام دبق ولون أسود يشبه المعجون , كما يمكن حبس الأنفحة المتمددة والكرش بذات الطريق , وقد أمكن جس الأنفحة من الخارج (من الخاصرة اليمنى) ويشعر الفاحص بأن قوام الكرش يشبه البالون المضغوط بالهواء مع قليل من الماء , تتباطأ ضربات القلب BARDYCARDIA إلى أقل من 56 - 54 / ضربة في الدقيقة , وتكون أصوات القلب مصحوبة بأزير ترخيمي انقباضي يسمع بوضوح أثناء الشهيق نتيجة للتجفاف .

ويمكن ملاحظة أعراض تلبك الورقية الثانوي على الحيوان المريض , وتبقى درجة الحرارة ضمن المجال الفيزيولوجي .

3 - تمدد الكرش الناجم عن إخفاق وظيفة البواب وتلبك الأنفحة : يشاهد القهم , غياب الاجترار , انعدام حركات الكرش تماماً , يقل طرح الروث أو يطرح الحيوان كمية قليلة من الروث الأسود اللزج على شكل معجون رائحته كريهة ممزوج بالمخاط أحياناً , ليس من الضروري مشاهدة النفاخ أو تمدد الكرش , يظهر على الحيوان أعراض تلبك وانزياح الأنفحة , تكثر مشاهدة هذه الحالة في فترة الحمل المتقدم , كما سجلت حالات قليلة في فترة ما بعد الولادة مباشرة .

يكشف الجس المستقيمي عن انتفاخ وتمدد الأنفحة , إلا أن الحمل المتقدم قد يعيق ذلك , يحدث تقيؤ في بعض الحالات , يرتفع معدل النبض بشكل سريع , ويحدث عند الحيوان ارتكسات جوحازية مختلفة وذلك في المراحل الأخيرة من الإصابة , فيصبح مزاج الحيوان شرساً وقلقاً بسبب عدم ارتياحه , أما في بداية الإصابة فيلاحظ ذلك .

يحدث النفوق ييطء نتيجة للضعف والهزال والتجفاف واضطراب توازن الشوارد , وقد يحدث تمزق للأنفحة يتبعه نفوق سريع خلال ساعات قليلة .

وتجدر الإشارة إلى أن المرض يظهر بشكل مختلط بحيث يظهر على الحيوان أعراض متفرقة من الأشكال الثلاثة .

التشخيص والتشخيص التفريقي :

يمكن التوصل إلى التشخيص بالأعتماد على النقاط التالية :

1 - استجواب صاحب الحيوان واستخلاص تاريخ الحالة :

السؤال عن الحمل أو الولادة الحديثة - متى بدأ النفاخ هل عولجت الحالة وكيف كانت الاستجابة للمعالجة نوعية العليقة .

2 - دراسة الأعراض الإكلينيكية :

القهم - النفاخ الرغوي المعند والذي لا يستجيب للمعالجة المعتارة - عدم تناظر الخاصرتين - صفات الروث - التجفاف وعدم الارتياح والقلق , قد يكشف عن اختبارات الألم التي تكون إيجابية أحياناً - تباطؤ ضربات القلب إلى اقل من 56 - 54 /د , إلا أنه في الحالات المتقدمة يزداد عدد ضربات القلب 80 - 100/ أو أكثر …

3 - الجس المستقيمي :

من خلال الجس المستقيمي يمكن الشعور بامتلاء الكيس الظهري للكرش بالمحتويات الرخوة , ويكون متوضعاً في منتصف وأعلى التجويف البطني ,أما الكيس البطني فيشعر به مزاجاً نحو اليمين تحت تأثير نقل المحتويات مما يجعل بطن الحيوان يبدي منظراً غير متناظر .

أما جس الأنفحة فإنه صعب في المراحل المتقدمة من الحمل ,

4 - التشخيص المخبري :

آ - إجراء تحليل الدم المورفولوجي : 1 - زيادة عدد الكريات الدموية البيضلء وخاصة العدلات ووحيدات النوى مع انزياح نحو اليسار SHIFT TO THE LEFT بسبب إصابة الحيوان بالتهاب شبكي - بريتوني رضحي .

2 - يكشف عن هبوط في تركيز الكلور والبوتاسيوم في الدم , الأمر الذي يؤدي إلى الأقلاء استقلابي واضح وذلك في الشكل المترافق بإخفاق وظيفة البواب , يزيد تركيز الكلور في الكرش في حالة إعاقة وظيفة البواب بسبب ارتداد المحتويات من الأنفحة إلى الكرش REFLUX (الطبيعي > 30 ميللي معادل / ل) .

3 - يلاحظ ارتفاع واضح في نسبة PCVنتيجة للتجفاف .

ب - حقن سلفات الأتروبين : بعد حقن 30 -40 ملغ من سلفات الأتروبين تحت الجلد لفترة 15 دقيقة يلاحظ ازدياد في عدد ضربات القلب بنسبة 15% /د وهذا دليل على تأذي العصب الحائر ،أما تأثير الأتروبين فهو يلغي تأثير الأستيل كولين أو التظاهرات الناجمة عن تنبيه الأعصاب المولدة لقدرة الكولين ،وبالتالي فانه يفضي بآلية غير مباشرة الى زيادة تأثيرات الأدرينالين .وهو يؤدي إلى حصر المقوية نظيرة الودية وسيطرة المقوية الودية وذلك عندما يحقن بمقادير كافية وهذا مايحدث تسرع قلب جيبي (العصب الأذيني يعصب فقط الأذينتين)وان هذا الأختبار يفيدفي التمييز بين توتر العصب الحائر والتوصيل القلبي الأولي ولكن هذا الأختبار يصبح غير مفيد في الحالات المتقدمة وذلك بسبب تمدد الكرش والبطن الشديد أوعدم توازن الشوارد والسوائل يلاحظ زيادة في ضربات القلب حتى 80 ضربة/دقيقة .كما أن تباطؤ ضربات القلب يمكن أن يكشف عن أشكال آخرى من عسر الهضم .

التشخيص التفريقي ويجب تميز هذه الحالة عما يلي : النفاخ المتكرر -سوء الهضم الحاد -تلبك الورقية -انزياح الأنفحة - سوء الهضم البسيط .

سير المرض والانذار :

يسير المرض بشكل كامن (خفي) ويستمر عدة أيام , وقد يمتد لعدة أسابيع , ولايمكن التكهن بمصير الحالة , ولم تسجل أية حالة شفيت تلقائياً , ويعد الإنذار خطيراً (سيئاً)بسبب صعوبة تحديد توضع وامتداد الآفة حتى ولو أجريت عملية فتح البطن , وإن أكثر الحالات تنفق بسبب الجوع والهزال والتجفاف واضطراب التوازن الحمضي القلوي في العضوية , وأحياناً يحدث النفوق السريع خلال ساعات بسبب تمزق الأنفحة المصابة بالتلبك والتقرح , بسبب سوء التكهن بالحالة ينصح بتنسيق الحيوان المريض وسوقه إلى المسلخ .

الصفة التشريحية :

يشاهد الكرش ممتلئاً بالمحتويات السائلة والرغوية , كما يشاهد انحسار جزئي للأنفحة , كما يلاحظ في الحيز البوابي كتل من الرمال والمواد الصلبة غير المهضومة . ويكون الجزء التالي للبواب مملوءً بمواد علفية جافة غير مهضومة شبيهة بالمواد التي توجد في الكرش عند إصابته بالتلبك .

تبدو لأمعاء فارغة وجدرانها سميكة وعجينة الملمس ولون محتوياتها أخضر غامق , وتظهر الآفات عادة على جدران الشبكية الأمامي مما يوحي بأن هناك التهاباً شبكياً صحياً قد حدث .

المعالجة :لا تستجيب هكذا حالات للعلاج الدوائي ولكن قد ينجح العمل الجراحي عند تفريغ الكرش بغية التخفيف عن الحيوان أما فتح الأنفحة فهو غير محبذ لأن حركاتها تعيد الالتئام والشفاء وتبقى النتائج غير مأمولة وعلى اية حال فإن تفريغ الكرش بأي وسيلة كانت يخفف الضغط داخل البطن وقد استجابت بعض الحالات للمعالجة الدوائية بإعطاء سوائل وشوارد متوازنة لمدة ثلاثة ايام مع تجريع الزيوت أو النباتية عن طريق الفم بكمية 5 - 10 ليتر يومياً

المعالجة العرضية المطبقة في التهاب الشبكية والبريتون الرضحي قد يؤدي إلى الشفاء بعد 7 - 10 يوم وخاصة في الحالات المترافق بفرط نشاط الكرش

__________________